Формы заявленийРуководителю Сибирского Управления Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Заявитель: Для юридического лица: Полное наименование _____________________________________________________ Сокращенное наименование________________________________________________ Фирменное наименование__________________________________________________ Организационно-правовая форма____________________________________________ Адрес места нахождения___________________________________________________ ОГРН___________________________________________________________________ (с указанием наименования органа, осуществившего государственную регистрацию, серия, №, даты выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц) адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: ______________________________________________________________________________________________________ ИНН_______________________________________________________________________________________________ (с указанием наименования налогового органа, серии, №, даты документа о постановке на учет в налоговом органе юридического лица)
Для индивидуального предпринимателя: ФИО, дата рождения______________________________________________________ Данные документа, удостоверяющего личность________________________________ (серия, №, дата выдачи паспорта, с указанием наименования органа, выдавшего документ) Адрес места жительства____________________________________________________ ГРНИП__________________________________________________________________ (с указанием наименования органа, осуществившего государственную регистрацию, серия, №, даты выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: ______________________________________________________________________________________________________ ИНН_______________________________________________________________________________________________ (с указанием наименования налогового органа, серии, №, даты документа о постановке на учет в налоговом органе)
Прошу предоставить лицензию на осуществление следующего вида деятельности: (нужный вид деятельности отметить "V") Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности Производство маркшейдерских работ Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения
Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида деятельности*:___________________________________________________________ (указываются виды работ (услуг), перечень которых установлен Положением о лицензировании конкретного вида деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:_________________ ________________________________________________________________________ (указываются наименование объекта, почтовые адреса мест осуществления деятельности, либо нахождения объектов, согласно п. 8 ст. 3 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности») Контактные данные: Почтовый адрес_________________________________________________________ Телефон _____________________ Факс ______________________ Адрес электронной почты__________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины________________________________________ (№, дата платежного поручения, назначение платежа)
Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям __________________ _____________________________________________________________________________________
Соблюдение лицензионных требований гарантирую.
"___"__________20_г.
_____________________ ____________________________________________________ (подпись) (должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя) М.П.
Примечание: заявление о предоставлении лицензии входит в состав описи прилагаемых к заявлению документов, предусмотренных Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и положением о лицензировании конкретного вида деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации. *Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемых видов деятельности
1. Перечень выполняемых работ на взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектах I, II и III классов опасности 1. Получение (образование) воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектах I, II или III классов опасности (далее - объекты). 2. Использование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах. 3. Переработка воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах. 4. Хранение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах. 5. Транспортирование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах. 6. Уничтожение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах. 7. Использование (эксплуатация) на объектах оборудования, работающего под избыточным давлением более 0,07 мегапаскаля: пара, газа (в газообразном, сжиженном состоянии); воды при температуре нагрева более 115 градусов Цельсия; иных жидкостей при температуре, превышающей температуру их кипения при избыточном давлении 0,07 мегапаскаля. 8. Получение расплавов черных и цветных металлов, сплавов на основе этих расплавов с применением оборудования, рассчитанного на максимальное количество расплава, составляющее 500 килограммов и более. 9. Ведение горных работ, работ по обогащению полезных ископаемых, а также работ в подземных условиях, за исключением ведения открытых горных работ без использования (образования) воспламеняющихся, окисляющих, горючих и взрывчатых веществ, определенных приложением 1 к Федеральному закону "О промышленной безопасности опасных производственных объектов". 10. Хранение или переработка растительного сырья, в процессе которых образуются взрывоопасные пылевоздушные смеси, способные самовозгораться от источника зажигания и самостоятельно гореть после его удаления, а также хранение зерна, продуктов его переработки и комбикормового сырья, склонных к самосогреванию и самовозгоранию на объектах
2. Перечень выполняемых работ и услуг в составе лицензируемой деятельности по производству маркшейдерских работ: а) пространственно-геометрические измерения горных разработок и подземных сооружений, определение их параметров, местоположения и соответствия проектной документации; б) наблюдение за состоянием горных отводов и обоснование их границ; в) ведение горной графической документации; г) учет и обоснование объемов горных разработок; д) определение опасных зон горных разработок, а также мер по охране горных разработок, зданий, сооружений и природных объектов от воздействия работ, связанных с пользованием недрами, проектирование маркшейдерских работ.
3. Перечень выполняемых работ и услуг в составе лицензируемой деятельности, связанной с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения: производство взрывчатых материалов промышленного назначения; хранение взрывчатых материалов промышленного назначения; применение взрывчатых материалов промышленного назначения; распространение взрывчатых материалов промышленного назначения.Ред. 13.10.2015 года, 11:28
Руководителю Сибирского Управления Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Заявитель: Для юридического лица: Полное наименование ____________________________________________________ Сокращенное наименование_______________________________________________ Фирменное наименование_________________________________________________ Организационно-правовая форма___________________________________________ Адрес места нахождения__________________________________________________ ОГРН__________________________________________________________________ (с указанием наименования органа, осуществившего государственную регистрацию, серия, №, даты выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц) адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:____________________________________________________________
ИНН______________________________________________________________________________________________ (с указанием наименования налогового органа, серии, №, даты документа о постановке на учет в налоговом органе юридического лица)
Для индивидуального предпринимателя: ФИО, дата рождения______________________________________________________ Данные документа, удостоверяющего личность_______________________________ (серия, №, дата выдачи паспорта, с указанием наименования органа, выдавшего документ) Адрес места жительства___________________________________________________ ГРНИП____________________________________________________________________________ (с указанием наименования органа, осуществившего государственную регистрацию, серии, №, даты выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:____________________________________________________________
ИНН______________________________________________________________________________________________ (с указанием наименования налогового органа, серии, №, даты документа о постановке на учет в налоговом органе)
Прошу переоформить лицензию от ______________ N ________________________ (указываются реквизиты лицензии, подлежащей переоформлению) выданную_________________________________________________________________________ (указывается лицензирующий орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности: (нужный вид деятельности отметить "V") Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности Производство маркшейдерских работ Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения
Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида деятельности*:___________________________________________________________ (указываются виды работ (услуг), перечень которых установлен Положением о лицензировании конкретного вида деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации) Основания (причины) переоформления лицензии:______________________________ ____________________________________________________________________________________ (указывается информация, подлежащая изменению в соответствии со ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:________________ ______________________________________________________________________ (указываются наименование объекта, почтовые адреса мест осуществления деятельности, либо нахождения объектов, согласно п. 8 ст. 3 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)
Контактные данные: Почтовый адрес___________________________________________________________________ Телефон _____________________ Факс ______________________ Адрес электронной почты_________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины______________________________________________ (№, дата платежного поручения, назначение платежа)
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям, составляющим лицензионный вид деятельности (сведения указываются в случаях предусмотренные п. 7, 9 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)_____________________________ (указываются сведения, установленные соответствующим Положением о лицензировании, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации)
Соблюдение лицензионных требований гарантирую.
"___"__________20_г.
_____________________ ___________________________________________________ (подпись) (должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)
М.П.
Примечание: заявление о предоставлении лицензии входит в состав описи прилагаемых к заявлению документов, предусмотренных Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и положением о лицензировании конкретного вида деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации.
*Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемых видов деятельности
1. Перечень выполняемых работ на взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектах I, II и III классов опасности 1. Получение (образование) воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектах I, II или III классов опасности (далее - объекты). 2. Использование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах. 3. Переработка воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах. 4. Хранение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах. 5. Транспортирование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах. 6. Уничтожение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах. 7. Использование (эксплуатация) на объектах оборудования, работающего под избыточным давлением более 0,07 мегапаскаля: пара, газа (в газообразном, сжиженном состоянии); воды при температуре нагрева более 115 градусов Цельсия; иных жидкостей при температуре, превышающей температуру их кипения при избыточном давлении 0,07 мегапаскаля. 8. Получение расплавов черных и цветных металлов, сплавов на основе этих расплавов с применением оборудования, рассчитанного на максимальное количество расплава, составляющее 500 килограммов и более. 9. Ведение горных работ, работ по обогащению полезных ископаемых, а также работ в подземных условиях, за исключением ведения открытых горных работ без использования (образования) воспламеняющихся, окисляющих, горючих и взрывчатых веществ, определенных приложением 1 к Федеральному закону "О промышленной безопасности опасных производственных объектов". 10. Хранение или переработка растительного сырья, в процессе которых образуются взрывоопасные пылевоздушные смеси, способные самовозгораться от источника зажигания и самостоятельно гореть после его удаления, а также хранение зерна, продуктов его переработки и комбикормового сырья, склонных к самосогреванию и самовозгоранию на объектах
2. Перечень выполняемых работ и услуг в составе лицензируемой деятельности по производству маркшейдерских работ: а) пространственно-геометрические измерения горных разработок и подземных сооружений, определение их параметров, местоположения и соответствия проектной документации; б) наблюдение за состоянием горных отводов и обоснование их границ; в) ведение горной графической документации; г) учет и обоснование объемов горных разработок; д) определение опасных зон горных разработок, а также мер по охране горных разработок, зданий, сооружений и природных объектов от воздействия работ, связанных с пользованием недрами, проектирование маркшейдерских работ.
3. Перечень выполняемых работ и услуг в составе лицензируемой деятельности, связанной с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения: производство взрывчатых материалов промышленного назначения; хранение взрывчатых материалов промышленного назначения; применение взрывчатых материалов промышленного назначения; распространение взрывчатых материалов промышленного назначения.
Ред. 13.10.2015 года, 10:06
Руководителю Сибирского Управления Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
Заявление о предоставлении дубликата или копии лицензии
Заявитель: Для юридического лица: Полное наименование _____________________________________________________ Сокращенное наименование________________________________________________ Фирменное наименование__________________________________________________ Организационно-правовая форма____________________________________________ Адрес места нахождения___________________________________________________ ОГРН___________________________________________________________________ (с указанием наименования органа, осуществившего государственную регистрацию, серии, №, даты выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц) адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:_____________________________________________________________ ИНН____________________________________________________________________ (с указанием наименования налогового органа, серии, №, даты документа о постановке на учет в налоговом органе юридического лица)
Для индивидуального предпринимателя: ФИО, дата рождения______________________________________________________ Данные документа, удостоверяющего личность________________________________ (серия, №, дата выдачи паспорта, с указанием наименования органа, выдавшего документ) Адрес места жительства:____________________________________________________ ГРНИП__________________________________________________________________ (с указанием наименования органа, осуществившего государственную регистрацию, серии, №, даты выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: ______________________________________________________________________________________________________
ИНН_______________________________________________________________________________________________ (с указанием наименования налогового органа, серии, №, даты документа о постановке на учет в налоговом органе)
Прошу предоставить дубликат/копию лицензии (нужное подчеркнуть) от ___________________№________________________________, (указываются реквизиты выданной лицензии) выданной_________________________________________________________________ (указывается лицензирующий орган, выдавший лицензию) на осуществление следующего вида деятельности _________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ (наименование лицензируемого вида деятельности)
Основания для предоставления_____________________________________________ (указываются основания, согласно ст.17 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности») Контактные данные: Почтовый адрес___________________________________________________________ Телефон _____________________ Факс ______________________ Адрес электронной почты__________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины_______________________________________________ (№, дата платежного поручения, назначение платежа)
Приложение: испорченный бланк лицензии (в случае порчи).
"___"__________20_г. _____________________ ____________________________________________________ (подпись) (должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)
М.П.
Примечание: заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии входит в состав описи прилагаемых к заявлению документов, предусмотренных ст.17 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности». Ред. 13.10.2015 года, 13:10
Руководителю Сибирского Управления Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности Заявитель: Для юридического лица: Полное наименование _________________________________________________ Сокращенное наименование____________________________________________ Фирменное наименование______________________________________________ Организационно-правовая форма________________________________________ Адрес места нахождения_______________________________________________ ОГРН_______________________________________________________________ (с указанием наименования органа, осуществившего государственную регистрацию, серия, №, даты выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц) адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:_________________________________________________________ ИНН__________________________________________________________________________________________ (с указанием наименования налогового органа, серии, №, даты документа о постановке на учет в налоговом органе юридического лица)
Для индивидуального предпринимателя: ФИО, дата рождения__________________________________________________ Данные документа, удостоверяющего личность____________________________ (серия, №, дата выдачи паспорта, с указанием наименования органа, выдавшего документ) Адрес места жительства________________________________________________ ГРНИП______________________________________________________________ (с указанием наименования органа, осуществившего государственную регистрацию, серия, №, даты выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:_________________________________________________________ ИНН__________________________________________________________________________________________ (с указанием наименования налогового органа, серии, №, даты документа о постановке на учет в налоговом органе) Прошу прекратить действие лицензии от _______________ № ______________, (указываются реквизиты лицензии) выданной____________________________________________________________ (указывается лицензирующий орган, выдавший лицензию) на осуществление следующего вида деятельности ___________________________________ ________________________________________________________________________________________________ (наименование лицензируемого вида деятельности) Основания прекращения действия лицензии______________________________ ________________________________________________________________________________ Контактные данные: Почтовый адрес__________________________________________________________________ Телефон _____________________ Факс ______________________ Адрес электронной почты_________________________________________________________ Приложение: лицензия, приложение к лицензии
"___"__________20_г. _____________________ ____________________________________________________ (подпись) (должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя) М.П. Ред. 13.10.2015 года, 13:15
|
ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ ПО НАРУШЕНИЯМ ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ: 8 (3842) 34-08-31, 8 (3842) 34-23-03 В Сибирском управлении Ростехнадзора имеются вакансии: государственный инспектор, главный государственный инспектор, заместитель начальника отдела. Информация о вакансиях по тел. (3842) 71-63-20 доб. 42-17
